2026년 9월 15일 화요일 발행
금감원, 의료자문은 어려운 판단에만
대학병원에서 뇌혈관협착질환 진단을 받은 환자에게도 보험사가 추가 의료자문을 요구한 사례가 나왔어요. 금융감독원은 9월 14일 보험업계와 간담회를 열고, 보험사의 의료자문은 의학적 판단이 어려운 경우에 한정하라고 강조했어요. 진단 결과만으로 보험금 지급 여부를 가리기 어렵다면 자문을 쓸 수 있지만, 넓게 적용하지 말라는 방향이에요.
의료자문은 보험 가입자와 보험사 사이에 보험금 지급 여부 이견이 있을 때 제3자에게 의학적 판단을 맡기는 절차예요. 그런데 일부 보험사는 자체 판단이 가능한 사안까지 의료자문을 실시했고, 보험금 지급이 늦어진다는 분쟁 조정이 이어졌어요. 이번에 언급된 사례에서는 보험사가 대학병원 검사 결과를 신뢰하기 어렵다며 자문을 요구했어요.
금융감독원은 자문을 시작하기 전에 주치의 소견과 치료 관련 기록을 면밀히 검토하라고도 했어요. 특정 유형의 민원이 짧은 기간에 급증하는 등 이상 동향이 나타나면, 관련 분쟁 사례를 업계에 공유하고 신속히 점검할 계획이에요.
📖 용어 한 입
- 의료자문
- 보험금 지급을 두고 가입자와 보험사 사이에 의학적 판단의 이견이 있을 때, 제3자 의료진이나 의료기관에 판단을 맡기는 절차예요.
💬 한 입 더 알아보기
- Q. 보험사의 의료자문은 어떤 경우에 활용할 수 있나요?
- 금융감독원은 진단 결과만으로 보험금 지급 여부를 가리기 어려운 등 의학적 판단이 어려운 경우에 의료자문을 활용해야 한다고 강조했습니다. 자문에 앞서 주치의 소견과 치료 관련 기록을 면밀히 검토하라는 방향도 제시했습니다.
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Q1. 금감원이 의료자문을 어려운 의학적 판단에 한정하라고 한 것은, 자체 판단 가능한 사안까지 자문이 넓게 쓰이며 보험금 지급 지연 분쟁이 이어졌기 때문이다.
Q2. 금감원은 보험금 분쟁을 줄이기 위해 보험사가 주치의 소견이나 치료 기록을 검토하지 않고 곧바로 제3자 의료자문을 시작하라고 안내했다.