의료자문
의료자문은 보험금 지급과 관련한 의학적 쟁점에 대해 제3의 의료전문가 또는 의료기관이 진료기록 등을 검토해 의견을 제시하는 절차이다.
한 입에 정리하면
- 01진단명·치료 필요성·장해 여부 등을 검토해요
- 02보험사의 최종 지급 결정 자체를 대신하지는 않아요
- 03자문 과정이 길어지면 보험금 지급이 지연될 수 있어요
왜 나온 말일까요?
보험금 청구에서는 질병이나 상해가 약관상 보장 대상인지, 치료·수술의 필요성이 인정되는지 등을 의학적으로 판단해야 하는 경우가 있어요. 이때 보험사는 진료기록, 검사 결과, 주치의 소견 등을 바탕으로 외부 의료진이나 의료기관에 의료자문을 의뢰할 수 있죠. 의료자문은 전문적 판단을 보완하는 수단이지만, 이미 확보된 의학 자료만으로 판단할 수 있는 사안에 과도하게 활용되면 소비자의 보험금 지급이 늦어지거나 분쟁으로 이어질 수 있어요.
예를 들어
예를 들어 보험금 청구자가 제출한 진단서와 검사 결과만으로 약관상 특정 질환의 진단 기준 충족 여부를 가리기 어려운 경우, 보험사는 관련 자료를 제3의 전문의에게 보내 의학적 의견을 받을 수 있어요.
이 용어가 나온 이슈
체리픽이 기사 원문이 아닌 사실관계를 바탕으로 쉽게 풀어 쓴 정의예요. 원문은 각 카드의 "더 읽기"에서 확인할 수 있어요.
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